医疗事故处理条例（附医疗事故分级标准）

 

医疗事故处理条例

中华人民共和国国务院令

 

《医疗事故处理条例》已经2002年2月20日国务院第55次常务会议通过，现予公布，自2002年9月1日起施行。

　　                                             总　理　朱镕基

　　                                     二〇〇二年四月四日

第一章 总  则

　　第一条　为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。

　　第二条　本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

　　第三条　处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

　　第四条　根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

　　一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

　　二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

　　三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

　　四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

　　具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。

第二章 医疗事故的预防与处置

　　第五条　医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

　　第六条　医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。

　　第七条　医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。

　　第八条　医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

　　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。

　　第九条　严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

　　第十条　患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

　　患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

　　医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。

　　第十一条　在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。

　　第十二条　医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。

　　第十三条　医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。

　　第十四条　发生医疗事故的，医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。

　　发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在１２小时内向所在地卫生行政部门报告：

　　（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；

　　（二）导致３人以上人身损害后果；

　　（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

　　第十五条　发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

　　第十六条　发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

　　第十七条　疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

　　疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

　　第十八条　患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

　　尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。

　　医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

　　第十九条　患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间一般不得超过２周。逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。

 第三章 医疗事故的技术鉴定

　　第二十条　卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

　　第二十一条　设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。

　　必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。

　　第二十二条　当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起１５日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。

　　第二十三条　负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当建立专家库。

　　专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员组成：

　　（一）有良好的业务素质和执业品德；

　　（二）受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务３年以上。

　　符合前款第（一）项规定条件并具备高级技术任职资格的法医可以受聘进入专家库。

　　负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会依照本条例规定聘请医疗卫生专业技术人员和法医进入专家库，可以不受行政区域的限制。

　　第二十四条　医疗事故技术鉴定，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行。

　　参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。

　　符合本条例第二十三条规定条件的医疗卫生专业技术人员和法医有义务受聘进入专家库，并承担医疗事故技术鉴定工作。

　　第二十五条　专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，实行合议制。专家鉴定组人数为单数，涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一；涉及死因、伤残等级鉴定的，并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。　

　第二十六条　专家鉴定组成员有下列情形之一的，应当回避，当事人也可以以口头或者书面的方式申请其回避：

　　（一）是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的；

　　（二）与医疗事故争议有利害关系的；

　　（三）与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。

　　第二十七条　专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。

　　任何单位或者个人不得干扰医疗事故技术鉴定工作，不得威胁、利诱、辱骂、殴打专家鉴定组成员。

　　专家鉴定组成员不得接受双方当事人的财物或者其他利益。

　　第二十八条　负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起５日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

　　当事人应当自收到医学会的通知之日起１０日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：

　　（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；

　　（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；

　　（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；

　　（四）封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；

　　（五）与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

　　在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。

　　医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。

　　第二十九条　负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起４５日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。

　　负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会可以向双方当事人调查取证。

　　第三十条　专家鉴定组应当认真审查双方当事人提交的材料，听取双方当事人的陈述及答辩并进行核实。

　　双方当事人应当按照本条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。

　　第三十一条　专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。

　　医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：

　　（一）双方当事人的基本情况及要求；

　　（二）当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料；

　　（三）对鉴定过程的说明；

　　（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；

　　（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；

　　（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；

　　（七）医疗事故等级；

　　（八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。

　　第三十二条　医疗事故技术鉴定办法由国务院卫生行政部门制定。

　　第三十三条　有下列情形之一的，不属于医疗事故：

　　（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；

　　（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；

　　（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；

　　（四）无过错输血感染造成不良后果的；

　　（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；

　　（六）因不可抗力造成不良后果的。

　　第三十四条　医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。鉴定费用标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。

第四章 医疗事故的行政处理与监督

　　第三十五条　卫生行政部门应当依照本条例和有关法律、行政法规、部门规章的规定，对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理。

　　第三十六条　卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，除责令医疗机构及时采取必要的医疗救治措施，防止损害后果扩大外，应当组织调查，判定是否属于医疗事故；对不能判定是否属于医疗事故的，应当依照本条例的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

　　第三十七条　发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。

　　当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起１年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。

　　第三十八条　发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。

　　有下列情形之一的，县级人民政府卫生行政部门应当自接到医疗机构的报告或者当事人提出医疗事故争议处理申请之日起７日内移送上一级人民政府卫生行政部门处理：

　　（一）患者死亡；

　　（二）可能为二级以上的医疗事故；

　　（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

　　第三十九条　卫生行政部门应当自收到医疗事故争议处理申请之日起１０日内进行审查，作出是否受理的决定。对符合本条例规定，予以受理，需要进行医疗事故技术鉴定的，应当自作出受理决定之日起５日内将有关材料交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定并书面通知申请人；对不符合本条例规定，不予受理的，应当书面通知申请人并说明理由。

　　当事人对首次医疗事故技术鉴定结论有异议，申请再次鉴定的，卫生行政部门应当自收到申请之日起７日内交由省、自治区、直辖市地方医学会组织再次鉴定。

　　第四十条　当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提起诉讼的，卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理的，应当终止处理。

　　第四十一条　卫生行政部门收到负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会出具的医疗事故技术鉴定书后，应当对参加鉴定的人员资格和专业类别、鉴定程序进行审核；必要时，可以组织调查，听取医疗事故争议双方当事人的意见。

　　第四十二条　卫生行政部门经审核，对符合本条例规定作出的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据；经审核，发现医疗事故技术鉴定不符合本条例规定的，应当要求重新鉴定。

　　第四十三条　医疗事故争议由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起７日内向所在地卫生行政部门作出书面报告，并附具协议书。

　　第四十四条　医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的人民法院的调解书或者判决书之日起７日内向所在地卫生行政部门作出书面报告，并附具调解书或者判决书。

　　第四十五条　县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照规定逐级将当地发生的医疗事故以及依法对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理的情况，上报国务院卫生行政部门。

第五章 医疗事故的赔偿

　　第四十六条　发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。

　　第四十七条　双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

　　第四十八条　已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿调解。调解时，应当遵循当事人双方自愿原则，并应当依据本条例的规定计算赔偿数额。

　　经调解，双方当事人就赔偿数额达成协议的，制作调解书，双方当事人应当履行；调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的，卫生行政部门不再调解。

　　第四十九条　医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：

　　（一）医疗事故等级；

　　（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；

　　（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。

　　不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。

　　第五十条　医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：

　　（一）医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。

　　（二）误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资３倍以上的，按照３倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

　　（三）住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。

　　（四）陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

　　（五）残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿３０年；但是，６０周岁以上的，不超过１５年；７０周岁以上的，不超过５年。

　　（六）残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。

　　（七）丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。

　　（八）被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满１６周岁的，扶养到１６周岁。对年满１６周岁但无劳动能力的，扶养２０年；但是，６０周岁以上的，不超过１５年；７０周岁以上的，不超过５年。

　　（九）交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。

　　（十）住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。

　　（十一）精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过６年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过３年。

　　第五十一条　参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过２人。

　　医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过２人。

　　第五十二条　医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。

第六章 罚  则

　　第五十三条　卫生行政部门的工作人员在处理医疗事故过程中违反本条例的规定，利用职务上的便利收受他人财物或者其他利益，滥用职权，玩忽职守，或者发现违法行为不予查处，造成严重后果的，依照刑法关于受贿罪、滥用职权罪、玩忽职守罪或者其他有关罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予降级或者撤职的行政处分。

　　第五十四条　卫生行政部门违反本条例的规定，有下列情形之一的，由上级卫生行政部门给予警告并责令限期改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分：

　　（一）接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，未及时组织调查的；

　　（二）接到医疗事故争议处理申请后，未在规定时间内审查或者移送上一级人民政府卫生行政部门处理的；

　　（三）未将应当进行医疗事故技术鉴定的重大医疗过失行为或者医疗事故争议移交医学会组织鉴定的；

　　（四）未按照规定逐级将当地发生的医疗事故以及依法对发生医疗事故的医疗机构和医务人员的行政处理情况上报的；

　　（五）未依照本条例规定审核医疗事故技术鉴定书的。

　　第五十五条　医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。

　　对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停６个月以上１年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。

　　第五十六条　医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：

　　（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；

　　（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；

　　（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；

　　（四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；

　　（五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的；

　　（六）未设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员的；

　　（七）未制定有关医疗事故防范和处理预案的；

　　（八）未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的；

　　（九）未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的；

　　（十）未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。

　　第五十七条　参加医疗事故技术鉴定工作的人员违反本条例的规定，接受申请鉴定双方或者一方当事人的财物或者其他利益，出具虚假医疗事故技术鉴定书，造成严重后果的，依照刑法关于受贿罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。

　　第五十八条　医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：

　　（一）承担尸检任务的机构没有正当理由，拒绝进行尸检的；

　　（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。

　　第五十九条　以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。

第七章 附  则

　　第六十条　本条例所称医疗机构，是指依照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构。

　　县级以上城市从事计划生育技术服务的机构依照《计划生育技术服务管理条例》的规定开展与计划生育有关的临床医疗服务，发生的计划生育技术服务事故，依照本条例的有关规定处理；但是，其中不属于医疗机构的县级以上城市从事计划生育技术服务的机构发生的计划生育技术服务事故，由计划生育行政部门行使依照本条例有关规定由卫生行政部门承担的受理、交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定和赔偿调解的职能；对发生计划生育技术服务事故的该机构及其有关责任人员，依法进行处理。

　　第六十一条　非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。

　　第六十二条　军队医疗机构的医疗事故处理办法，由中国人民解放军卫生主管部门会同国务院卫生行政部门依据本条例制定。

　　第六十三条　本条例自２００２年９月１日起施行。１９８７年６月２９日国务院发布的《医疗事故处理办法》同时废止。本条例施行前已经处理结案的医疗事故争议，不再重新处理。

 

医疗事故分级标准（试行）

2002年7月19日经卫生部部务会讨论通过，现予发布，自2002年9月1日起施行。

　　为了科学划分医疗事故等级，正确处理医疗事故争议，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，根据《医疗事故处理条例》，制定本标准。

　　专家鉴定组在进行医疗事故技术鉴定、卫生行政部门在判定重大医疗过失行为是否为医疗事故或医疗事故争议双方当事人在协商解决医疗事故争议时，应当按照本标准确定的基本原则和实际情况具体判定医疗事故的等级。

　　本标准例举的情形是医疗事故中常见的造成患者人身损害的后果。

　　本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级。

　　一、一级医疗事故

　　系指造成患者死亡、重度残疾。

　　（一）一级甲等医疗事故：死亡。

　　（二）一级乙等医疗事故：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的：

　　1、植物人状态；

　　2、极重度智能障碍；

　　3、临床判定不能恢复的昏迷；

　　4、临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持；

　　5、四肢瘫，肌力0级，临床判定不能恢复。

　　二、二级医疗事故

　　系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。

　　（一）二级甲等医疗事故：器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的：

　　1、双眼球摘除或双眼经客观检查证实无光感；

　　2、小肠缺失90%以上，功能完全丧失；

　　3、双侧有功能肾脏缺失或孤立有功能肾缺失，用透析替代治疗；

　　4、四肢肌力Ⅱ级（二级）以下（含Ⅱ级），临床判定不能恢复；

　　5、上肢一侧腕上缺失或一侧手功能完全丧失，不能装配假肢，伴下肢双膝以上缺失。

　　（二）二级乙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的：

　　1、重度智能障碍；

　　2、单眼球摘除或经客观检查证实无光感，另眼球结构损伤，闪光视觉诱发电位（VEP）P100波潜时延长>160ms（毫秒），矫正视力<0.02，视野半径<5°；

　　3、双侧上颌骨或双侧下颌骨完全缺失；

　　4、一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失，并伴有颜面软组织缺损大于30cm2；

　　5、一侧全肺缺失并需胸改术；

　　6、肺功能持续重度损害；

　　7、持续性心功能不全，心功能四级；

　　8、持续性心功能不全，心功能三级伴有不能控制的严重心律失常；

　　9、食管闭锁，摄食依赖造瘘；

　　10、肝缺损3/4，并有肝功能重度损害；

　　11、胆道损伤致肝功能重度损害；

　　12、全胰缺失；

　　13、小肠缺损大于3/4，普通膳食不能维持营养；

　　14、肾功能部分损害不全失代偿；

　　15、两侧睾丸、副睾丸缺损；

　　16、阴茎缺损或性功能严重障碍；

　　17、双侧卵巢缺失；

　　18、未育妇女子宫全部缺失或大部分缺损；

　　19、四肢瘫，肌力Ⅲ级（三级）或截瘫、偏瘫，肌力Ⅲ级以下，临床判定不能恢复；

　　20、双上肢腕关节以上缺失、双侧前臂缺失或双手功能完全丧失，不能装配假肢；

　　21、肩、肘、髋、膝关节中有四个以上（含四个）关节功能完全丧失；

　　22、重型再生障碍性贫血（I型）。

　　（三）二级丙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的：

　　1、面部重度毁容；

　　2、单眼球摘除或客观检查无光感，另眼球结构损伤，闪光视觉诱发电位（VEP）>155ms（毫秒），矫正视力<0.05，视野半径<10°；

　　3、一侧上颌骨或下颌骨完全缺失，伴颜面部软组织缺损大于30cm2；

　　4、同侧上下颌骨完全性缺失；

　　5、双侧甲状腺或孤立甲状腺全缺失；

　　6、双侧甲状旁腺全缺失；

　　7、持续性心功能不全，心功能三级；

　　8、持续性心功能不全，心功能二级伴有不能控制的严重心律失常；

　　9、全胃缺失；

　　10、肝缺损2/3，并肝功能重度损害；

　　11、一侧有功能肾缺失或肾功能完全丧失，对侧肾功能不全代偿；

　　12、永久性输尿管腹壁造瘘；

　　13、膀胱全缺失；

　　14、两侧输精管缺损不能修复；

　　15、双上肢肌力IV级（四级），双下肢肌力0级，临床判定不能恢复；

　　16、单肢两个大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）功能完全丧失，不能行关节置换；

　　17、一侧上肢肘上缺失或肘、腕、手功能完全丧失，不能手术重建功能或装配假肢；

　　18、一手缺失或功能完全丧失，另一手功能丧失50%以上，不能手术重建功能或装配假肢；

　　19、一手腕上缺失，另一手拇指缺失，不能手术重建功能或装配假肢；

　　20、双手拇、食指均缺失或功能完全丧失无法矫正；

　　21、双侧膝关节或者髋关节功能完全丧失，不能行关节置换；

　　22、一下肢膝上缺失，无法装配假肢；

　　23、重型再生障碍性贫血（II型）。

　　（四）二级丁等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的：

　　1、中度智能障碍；

　　2、难治性癫痫；

　　3、完全性失语，伴有神经系统客观检查阳性所见；

　　4、双侧重度周围性面瘫；

　　5、面部中度毁容或全身瘢痕面积大于70%;

　　6、双眼球结构损伤，较好眼闪光视觉诱发电位（VEP）>155ms（毫秒），矫正视力<0.05，视野半径<10°；

　　7、双耳经客观检查证实听力在原有基础上损失大于91dBHL（分贝）；

　　8、舌缺损大于全舌2/3；

　　9、一侧上颌骨缺损1/2，颜面部软组织缺损大于20cm2；

　　10、下颌骨缺损长6cm以上的区段，口腔、颜面软组织缺损大于20cm2；

　　11、甲状旁腺功能重度损害；

　　12、食管狭窄只能进流食；

　　13、吞咽功能严重损伤，依赖鼻饲管进食；

　　14、肝缺损2/3，功能中度损害；

　　15、肝缺损1/2伴有胆道损伤致严重肝功能损害；

　　16、胰缺损，胰岛素依赖；

　　17、小肠缺损2/3，包括回盲部缺损；

　　18、全结肠、直肠、肛门缺失，回肠造瘘；

　　19、肾上腺功能明显减退；

　　20、大、小便失禁，临床判定不能恢复；

　　21、女性双侧乳腺缺失；

　　22、单肢肌力Ⅱ级（二级），临床判定不能恢复；

　　23、双前臂缺失；

　　24、双下肢瘫；

　　25、一手缺失或功能完全丧失，另一手功能正常，不能手术重建功能或装配假肢；

　　26、双拇指完全缺失或无功能；

　　27、双膝以下缺失或无功能，不能手术重建功能或装配假肢；

　　28、一侧下肢膝上缺失，不能手术重建功能或装配假肢；

　　29、一侧膝以下缺失，另一侧前足缺失，不能手术重建功能或装配假肢；

　　30、双足全肌瘫，肌力Ⅱ级（二级），临床判定不能恢复。

　三、三级医疗事故

　　系指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。

　　（一）三级甲等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的：

　　1、不完全失语并伴有失用、失写、失读、失认之一者，同时有神经系统客观检查阳性所见；

　　2、不能修补的脑脊液瘘；

　　3、尿崩，有严重离子紊乱，需要长期依赖药物治疗；

　　4、面部轻度毁容；

　　5、面颊部洞穿性缺损大于20 cm2；

　　6、单侧眼球摘除或客观检查无光感，另眼球结构损伤，闪光视觉诱发电位（VEP）>150ms（毫秒），矫正视力0.05—0.1，视野半径<15°；

　　7、双耳经客观检查证实听力在原有基础上损失大于81dbHL（分贝）；

　　8、鼻缺损1/3以上；

　　9、上唇或下唇缺损大于1/2；

　　10、一侧上颌骨缺损1/4或下颌骨缺损长4cm以上区段，伴口腔、颜面软组织缺损大于10cm2；

 　11、肺功能中度持续损伤；

　　12、胃缺损3/4；

　　13、肝缺损1/2伴较重功能障碍；

　　14、慢性中毒性肝病伴较重功能障碍；

　　15、脾缺失；

　　16、胰缺损2/3造成内、外分泌腺功能障碍；

　　17、小肠缺损2/3，保留回盲部；

　　18、尿道狭窄，需定期行尿道扩张术；

　　19、直肠、肛门、结肠部分缺损，结肠造瘘；

　　20、肛门损伤致排便障碍；

　　21、一侧肾缺失或输尿管狭窄，肾功能不全代偿；

　　22、不能修复的尿道瘘；

　　23、膀胱大部分缺损；

　　24、双侧输卵管缺失；

　　25、阴道闭锁丧失性功能；

　　26、不能修复的III度（三度）会阴裂伤；

　　27、四肢瘫，肌力Ⅳ级（四级），临床判定不能恢复；

　　28、单肢瘫，肌力Ⅲ级（三级），临床判定不能恢复；

　　29、肩、肘、腕关节之一功能完全丧失；

　　30、利手全肌瘫，肌力Ⅲ级（三级），临床判定不能恢复；

　　31、一手拇指缺失，另一手拇指功能丧失50%以上；

　　32、一手拇指缺失或无功能，另一手除拇指外三指缺失或无功能，不能手术重建功能；

　　33、双下肢肌力III级（三级）以下，临床判定不能恢复。大、小便失禁；

　　34、下肢双膝以上缺失伴一侧腕上缺失或手功能部分丧失，能装配假肢；

　　35、一髋或一膝关节功能完全丧失，不能手术重建功能；

　　36、双足全肌瘫，肌力Ⅲ级（三级），临床判定不能恢复；

　　37、双前足缺失；

　　38、慢性再生障碍性贫血。

　　（二）三级乙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的：

　　1、轻度智能减退；

　　2、癫痫中度；

　　3、不完全性失语，伴有神经系统客观检查阳性所见；

　　4、头皮、眉毛完全缺损；

　　5、一侧完全性面瘫，对侧不完全性面瘫；

　　6、面部重度异常色素沉着或全身瘢痕面积达60%—69%；

　　7、面部软组织缺损大于20 cm2;

　　8、双眼球结构损伤，较好眼闪光视觉诱发电位（VEP）>150ms（毫秒），矫正视力0.05—0.1，视野半径<15°；

　　9、双耳经客观检查证实听力损失大于71dBHL（分贝）；

　　10、双侧前庭功能丧失，睁眼行走困难，不能并足站立；

　　11、甲状腺功能严重损害，依赖药物治疗；

　　12、不能控制的严重器质性心律失常；

　　13、胃缺损2/3伴轻度功能障碍；

　　14、肝缺损1/3伴轻度功能障碍；

　　15、胆道损伤伴轻度肝功能障碍；

　　16、胰缺损1/2；

　　17、小肠缺损1/2（包括回盲部）；

　　18、腹壁缺损大于腹壁1/4；

　　19、肾上腺皮质功能轻度减退；

　　20、双侧睾丸萎缩，血清睾丸酮水平低于正常范围；

　　21、非利手全肌瘫，肌力Ⅳ级（四级），临床判定不能恢复，不能手术重建功能；

　　22、一拇指完全缺失；

　　23、双下肢肌力IV级（四级），临床判定不能恢复。大、小便失禁；

　　24、一髋或一膝关节功能不全；

　　25、一侧踝以下缺失或一侧踝关节畸形，功能完全丧失，不能手术重建功能；

　　26、双足部分肌瘫，肌力Ⅳ级（四级），临床判定不能恢复，不能手术重建功能；

　　27、单足全肌瘫，肌力Ⅳ级，临床判定不能恢复，不能手术重建功能。

　　（三）三级丙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的：

　　1、不完全性失用、失写、失读、失认之一者，伴有神经系统客观检查阳性所见；

　　2、全身瘢痕面积50—59%；

　　3、双侧中度周围性面瘫，临床判定不能恢复；

　　4、双眼球结构损伤，较好眼闪光视觉诱发电位（VEP）>140ms（毫秒），矫正视力0.01—0.3，视野半径<20°；　

  　5、双耳经客观检查证实听力损失大于56dbHL（分贝）；

　　6、喉保护功能丧失，饮食时呛咳并易发生误吸，临床判定不能恢复；

　　7、颈颏粘连，影响部分活动；

　　8、肺叶缺失伴轻度功能障碍；

　　9、持续性心功能不全，心功能二级；

　　10、胃缺损1/2伴轻度功能障碍；

　　11、肝缺损1/4伴轻度功能障碍；

　　12、慢性轻度中毒性肝病伴轻度功能障碍；

　　13、胆道损伤，需行胆肠吻合术；

　　14、胰缺损1/3伴轻度功能障碍；

　　15、小肠缺损1/2伴轻度功能障碍；

　　16、结肠大部分缺损；

　　17、永久性膀胱造瘘；

　　18、未育妇女单侧乳腺缺失。

　　19、未育妇女单侧卵巢缺失；

　　20、育龄已育妇女双侧输卵管缺失；

　　21、育龄已育妇女子宫缺失或部分缺损；

　　22、阴道狭窄不能通过二横指；

　　23、颈部或腰部活动度丧失50%以上；

　　24、腕、肘、肩、踝、膝、髋关节之一丧失功能50%以上；

　　25、截瘫或偏瘫，肌力Ⅳ级（四级），临床判定不能恢复；

　　26、单肢两个大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）功能部分丧失，能行关节置换；

　　27、一侧肘上缺失或肘、腕、手功能部分丧失，可以手术重建功能或装配假肢；

　　28、一手缺失或功能部分丧失，另一手功能丧失50%以上，可以手术重建功能或装配假肢；

　　29、一手腕上缺失，另一手拇指缺失，可以手术重建功能或装配假肢；

　　30、利手全肌瘫，肌力Ⅳ级（四级），临床判定不能恢复；

　　31、单手部分肌瘫，肌力Ⅲ级（三级），临床判定不能恢复；

　　32、除拇指外3指缺失或功能完全丧失；

　　33、双下肢长度相差4 cm以上；

　　34、双侧膝关节或者髋关节功能部分丧失，可以行关节置换；

　　35、单侧下肢膝上缺失，可以装配假肢；

　　36、双足部分肌瘫，肌力Ⅲ级（三级），临床判定不能恢复；

　　37、单足全肌瘫，肌力Ⅲ级（三级），临床判定不能恢复。

　　（四）三级丁等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的：

　　1、边缘智能；

　　2、发声及言语困难；

　　3、双眼结构损伤，较好眼闪光视觉诱发电位（VEP）>130ms（毫秒），矫正视力0.3—0.5，视野半径<30°；

　　4、双耳经客观检查证实听力损失大于41dbHL（分贝）或单耳大于91dbHL（分贝）；

　　5、耳郭缺损2/3以上；

　　6、器械或异物误入呼吸道需行肺段切除术；

　　7、甲状旁腺功能轻度损害；

　　8、肺段缺损，轻度持续肺功能障碍；

　　9、腹壁缺损小于1/4；

　　10、一侧肾上腺缺失伴轻度功能障碍；

　　11、一侧睾丸、附睾缺失伴轻度功能障碍；

　　12、一侧输精管缺损，不能修复；

　　13、一侧卵巢缺失，一侧输卵管缺失；

　　14、一手缺失或功能完全丧失，另一手功能正常，可以手术重建功能及装配假肢；

　　15、双大腿肌力近V级（五级），双小腿肌力III级（三级）以下，临床判定不能恢复。大、小便轻度失禁；

　　16、双膝以下缺失或无功能，可以手术重建功能或装配假肢；

　　17、单侧下肢膝上缺失，可以手术重建功能或装配假肢；

　　18、一侧膝以下缺失，另一侧前足缺失，可以手术重建功能或装配假肢。

　　（五）三级戊等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的：

　　1、脑叶缺失后轻度智力障碍；

　　2、发声或言语不畅；

　　3、双眼结构损伤，较好眼闪光视觉诱发电位（VEP）>120ms（毫秒），矫正视力<0.6，视野半径<50°；

　　4、泪器损伤，手术无法改进溢泪；

　　5、双耳经客观检查证实听力在原有基础上损失大于31dbHL（分贝）或一耳听力在原有基础上损失大于71dbHL（分贝）；

　　6、耳郭缺损大于1/3而小于2/3；

　　7、甲状腺功能低下；

　　8、支气管损伤需行手术治疗；

　　9、器械或异物误入消化道，需开腹取出；

　　10、一拇指指关节功能不全；

　　11、双小腿肌力IV级（四级），临床判定不能恢复。大、小便轻度失禁；

　　12、手术后当时引起脊柱侧弯30度以上；

　　13、手术后当时引起脊柱后凸成角（胸段大于60度，胸腰段大于30度，腰段大于20度以上）；

　　14、原有脊柱、躯干或肢体畸形又严重加重；

　　15、损伤重要脏器，修补后功能有轻微障碍。

　四、四级医疗事故

　　系指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。例如造成患者下列情形之一的：

　　1、双侧轻度不完全性面瘫，无功能障碍；

　　2、面部轻度色素沉着或脱失；

　　3、一侧眼睑有明显缺损或外翻；

　　4、拔除健康恒牙；

　　5、器械或异物误入呼吸道或消化道，需全麻后内窥镜下取出；

　　6、口周及颜面软组织轻度损伤；

　　7、非解剖变异等因素，拔除上颌后牙时牙根或异物进入上颌窦需手术取出；

　　8、组织、器官轻度损伤，行修补术后无功能障碍；

　　9、一拇指末节1/2缺损；

　　10、一手除拇指、食指外，有两指近侧指间关节无功能；

　　11、一足拇趾末节缺失；

　　12、软组织内异物滞留；

　　13、体腔遗留异物已包裹，无需手术取出，无功能障碍；

　　14、局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%；

　　15、剖宫产术引起胎儿损伤；

16、产后胎盘残留引起大出血，无其他并发症。

病历书写基本规范(试行)

关于发布《病历书写基本规范（试行）》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
      根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

 
                                            中华人民共和国卫生部　国家中医药管理局
                                                                 二００二年八月十六日

第一章  基本要求

　　第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
　　第二条　病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
　　第三条　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
　　第四条　住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
　　第五条　病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
　　第六条　病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
　　第七条　病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
　　进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
　　第八条　上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
　　第九条　因抢救急危患者，未能及时书写病右的，有关医务人员应当在抢救结束后六小时内据实补记，并加以注明。
　　第十条　对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
　　因实施保护性医疗措施不宜向患者就明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章  门（急）诊病历书写要求及内容

第十一条　门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
　　第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
　　门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
　　第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
　　初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
    复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见和医师签名等。
    急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
　　第十四条　门（急）诊病可记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
　　第十五条　抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

　　第十六条　住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例计讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
　　第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、２４小时内入出院记录、２４小时内入院死亡记录。　　　
　　入院记录、再次或多次入院院记录应当于患者入院后２４小时内完成；２４小时内入出院记录应当于患者出院后２４小时内完成，２４小时内入院死亡记录应当于患者死亡后２４小时内完成。
　　第十八条　入院记录的要求及内容。　　
　　（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
　　（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
　　（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
　　与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
　　（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
　　（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
　　（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
　　（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
　　（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
　　（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
  　（十）书写入院录的医师签名。
　　第十九条　再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
　　第二十条　患者入院不足２４小时出院的，可以书写２４小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
　　第二十一条　患者入院不足２４小时死亡的，可以书写２４小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
　　第二十二条　病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
　　第二十三条　病程记录的要求及内容。
　　（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院８小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
  　（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少１次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少２天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少３天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少５天记录一次病程记录。
　　（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
　　主治医师首次查房记录应当于患者入院４８小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定内容包括在查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
　　（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
  　（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班医师于接班后２４小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日前　诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
　　（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室医师和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况工业况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后２４小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、日前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
　　（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
　　交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
　　（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救无效时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
　　（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
　　（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
　　（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
　　（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
  　（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中以现及处理等情况的特殊记录，应当在术后２４小时内守成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
　　（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
　　（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
　　第二十四条　手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
　　第二十五条　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
　　第二十六条　出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院乒２４小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
　　第二十七条　死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后２４小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
　　第二十八条　死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
　　第二十九条　医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
　　医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
　　医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
　　医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
　　一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结果后，医师应当即刻据实补记医嘱。
　　医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
　　长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
　　第三十条　辅助检查员报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包手括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
　　第三十一条　体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
　　第三十二条　护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
　　一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
　　危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章 其他

　　第三十三条　住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发［２００１］２８６号）的规定书写。
　　第三十四条　特殊检查、特殊治疗的含义依照１９９４年８月２９日卫生部令第３５号《医疗机构管理条例实施细则》第８８条。
　　第三十五条　中医病历书写基本规范另行制定。
　　第三十六条　本规范自２００２年９月１日起施行。